Kumpulan Formulir Klinis Operasional

F1 · FORMULIR SKRINING RISIKO BIOPSIKOSOSIAL DAN KDRT

Tujuan: Skrining wajib pada kontak pertama Pasien Obstetri-Ginekologi, sesuai Dokumen 2 BAB II Langkah 1.

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal/Jam Skrining :

Petugas Skrining :

A. Skrining Psikososial

☐ Kehamilan direncanakan / diinginkan

☐ Terdapat tekanan psikologis terkait kehamilan (cemas, sedih berlebihan, ide untuk mengakhiri kehamilan)

☐ Dukungan keluarga/pasangan memadai

☐ Riwayat gangguan mental sebelumnya

B. Skrining KDRT (WAJIB, tanyakan secara privat tanpa pendamping)

☐ Dalam 12 bulan terakhir, apakah Pasien pernah dipukul, ditendang, didorong, atau disakiti secara fisik oleh pasangan/anggota keluarga? — Ya / Tidak

☐ Apakah Pasien merasa takut terhadap pasangan/anggota keluarga di rumah? — Ya / Tidak

☐ Apakah Pasien pernah dipaksa melakukan hubungan seksual yang tidak diinginkan? — Ya / Tidak

Hasil Skrining: □ Negatif — lanjutkan asuhan rutin □ Positif — WAJIB konsultasi Subspesialis Obginsos (aktifkan Dokumen 2 BAB II Langkah 2)

F2 · FORMULIR CHECKLIST TRIASE KATEGORI A–D

Tujuan: Diisi oleh Subspesialis Obginsos untuk menetapkan kategori kewenangan, sesuai Dokumen 1 BAB IV.

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal/Jam Triase :

Subspesialis Obginsos Penilai :

Sub-kode spesifik (contoh: A3, B2, C1, D2) :

Mitra kolaborasi/MDT yang dihubungi (bila Kategori B/C) :

RS rujukan yang dihubungi (bila Kategori D) :

F3 · FORMULIR KONSULTASI INTERNAL (FKI)

Tujuan: Rujukan/konsultasi antar-subspesialis atau antar-profesi dalam satu RS, sesuai Dokumen 2 BAB II.

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal/Jam Pengajuan :

Dokter Pengaju :

Subspesialis/Unit Tujuan :

Ringkasan Klinis :

Alasan Konsultasi :

Pertanyaan Klinis Spesifik :

Diisi oleh Penerima Konsultasi:

Tanggapan/Rencana Tata Laksana :

Tanggal/Jam Tanggapan (maks. 1 jam gawat darurat / 24 jam elektif) :

Primary Responsibility Ditetapkan Kepada (untuk Kategori B) :

F4 · FORMULIR KONSELING NONDIREKTIF KEHAMILAN TIDAK DIINGINKAN

Tujuan: Dokumentasi proses konseling sesuai Dokumen 2 SPO-K2; wajib nondirektif, sesuai Dokumen 3 BAB II (risiko Pasal 4 huruf h Permenkes 3/2025).

Nama Pasien / No. RM :

Usia Kehamilan :

Tanggal/Jam Konseling :

Konselor (Subspesialis Obginsos) :

Konfirmasi Proses Konseling (centang seluruhnya):

☐ Seluruh pilihan yang sah secara hukum telah disampaikan (melanjutkan kehamilan, adopsi, atau terminasi sesuai ketentuan perundang-undangan)

☐ Tidak ada arahan konselor ke salah satu pilihan tertentu

☐ Risiko medis dan psikososial telah dijelaskan untuk setiap pilihan

☐ Pasien memahami implikasi hukum setiap pilihan

☐ Pasien diberi kesempatan bertanya dan waktu berpikir

☐ Bila diperlukan: penerjemah bahasa daerah/bahasa isyarat atau pendamping komunikasi untuk disabilitas telah disediakan

Pilihan yang diambil Pasien :

Rencana tindak lanjut :

F5 · FORMULIR INFORMED CONSENT TINDAKAN TERMINASI/KONTRASEPSI DARURAT

Tujuan: Melindungi Pasien dan tenaga medis sesuai Dokumen 3 BAB II.C (risiko Pasal 4 huruf e Permenkes 3/2025 — terminasi kehamilan tidak sesuai ketentuan).

Nama Pasien / No. RM :

Usia Kehamilan (bila relevan) :

Jenis Tindakan Diajukan :

Dasar Indikasi (pilih yang sesuai):

☐ Indikasi kedaruratan medis (jelaskan pada kolom terpisah)

☐ Kehamilan akibat perkosaan (dokumentasi forensik terlampir — lihat F6)

☐ Kontrasepsi darurat pasca-kegagalan kontrasepsi/hubungan seksual tanpa pelindung

Uraian Indikasi Rinci :

Konfirmasi Proses Persetujuan:

☐ Persetujuan etik/tinjauan sejawat diperoleh sesuai kebijakan RS (bila disyaratkan)

☐ Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan telah dijelaskan

☐ Bila diperlukan: penerjemah bahasa daerah/bahasa isyarat atau pendamping komunikasi untuk disabilitas telah disediakan

☐ Pasien menyatakan paham dan menyetujui secara sukarela tanpa paksaan

Tanggal/Jam Tindakan :

Dokter Pelaksana :

Tanda Tangan Pasien: Tanda Tangan Dokter:

F6 · FORMULIR DOKUMENTASI FORENSIK DASAR KASUS KEKERASAN

Tujuan: Dokumentasi awal kasus KDRT/kekerasan seksual sesuai Dokumen 1 BAB VIII.B.4 dan SPO-A Dokumen 2, tanpa menggantikan visum et repertum resmi.

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal/Jam Pemeriksaan :

Pemeriksa :

Jenis Kekerasan Dilaporkan (fisik/seksual/psikologis/kombinasi) :

Waktu Kejadian (menurut penjelasan Pasien) :

Temuan Pemeriksaan Fisik (uraian objektif, hindari kesimpulan hukum) :

Foto/Dokumentasi Visual (nomor arsip, bila ada, dengan persetujuan Pasien) :

Tindak Lanjut:

☐ Pasien telah diinformasikan mengenai hak melapor ke Kepolisian/Unit PPA

☐ Koordinasi dengan Pekerja Sosial dilakukan

☐ Rujukan visum et repertum ke dokter forensik berwenang (bila diperlukan untuk proses hukum)

☐ Akses dokumen ini dibatasi sesuai kebijakan kerahasiaan RS (Dokumen 2 BAB VI.B)

F7 · FORMULIR RINGKASAN KEPUTUSAN TIM MULTIDISIPLIN (MDT)

Tujuan: Dokumentasi hasil pertemuan MDT untuk kasus Kategori C, sesuai Dokumen 1 BAB VI dan SPO-C Dokumen 2.

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal Pertemuan MDT :

Koordinator (Subspesialis Obginsos) :

Anggota MDT yang Hadir:

☐ Psikiatri / Psikologi Klinis

☐ Pekerja Sosial Medis

☐ Komite Etik / Bagian Hukum RS

☐ Ahli Gizi Klinik

☐ Lainnya:

Ringkasan Asesmen Tiap Domain (lampirkan bila perlu halaman tambahan) :

Rencana Tata Laksana Terpadu :

Rencana Follow-up / Pertemuan Lanjutan :

F8 · FORMULIR RUJUKAN EKSTERNAL (KATEGORI D)

Tujuan: Dokumentasi rujukan keluar RS sesuai SPO-D Dokumen 2, memastikan kontinuitas dan kelengkapan data untuk RS penerima.

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal/Jam Rujukan :

Alasan Rujukan (klasifikasi kemampuan RS / tidak ada mitra Kategori B-C / kapasitas ICU-NICU) :

RS Rujukan Tujuan :

Nama & Jabatan Petugas yang Dikonfirmasi di RS Tujuan :

Waktu Konfirmasi Ketersediaan (target ≤ 1 jam untuk gawat darurat) :

Kelengkapan yang Disertakan:

☐ Ringkasan klinis lengkap

☐ Hasil pemeriksaan penunjang

☐ Riwayat tata laksana yang telah diberikan

☐ Kondisi Pasien saat rujukan (tanda vital, stabilitas)

Petugas Pendamping Rujukan :

F9 · FORMULIR RINGKASAN AUDIT MATERNAL-PERINATAL / NEAR-MISS

Tujuan: Dokumentasi audit sesuai Kategori A4 Dokumen 1 dan indikator mutu Dokumen 1 BAB VII.

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal Kejadian :

Jenis Audit (□ Kematian Maternal □ Kematian Perinatal □ Near-Miss Maternal) :

Ringkasan Kronologi Kasus :

Faktor Kontribusi yang Teridentifikasi :

Rekomendasi Perbaikan Sistem :

Pelaporan Internal ke Komite Mutu RS (tanggal) :

Pelaporan Eksternal Wajib (khusus kematian maternal/perinatal):

☐ Dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai jalur pelaporan kematian ibu dan bayi yang berlaku

☐ Dilaporkan melalui Sistem Informasi Kesehatan yang terintegrasi Sistem Informasi Kesehatan Nasional (Pasal 74 Permenkes 6/2026)

Tanggal Pelaporan Eksternal :

Catatan: Formulir F1–F9 adalah template dasar yang wajib disesuaikan dengan Sistem Informasi Kesehatan RS masing-masing tanpa mengurangi elemen data minimal.