Matriks Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
BAB I · PENDAHULUAN DAN PETUNJUK PENGISIAN
A. Tujuan Formulir
Formulir Matriks Rincian Kewenangan Klinis (RKK) ini mengoperasionalkan Matriks Kewenangan Klinis pada Dokumen 1 (BAB IV) dan Standar Prosedur Operasional pada Dokumen 2 ke dalam format kredensial resmi yang dapat langsung digunakan oleh Sub-Komite Kredensial Komite Medik untuk menetapkan kewenangan klinis Subspesialis Obstetri Ginekologi Sosial (Obginsos) di suatu Rumah Sakit.
Pasal 65 ayat (3) Permenkes Nomor 6 Tahun 2026 — kredensial dan penugasan klinis meliputi tata cara pengajuan, penilaian, penetapan, dan pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi, kualifikasi, serta kebutuhan pelayanan RS.
B. Status Kewenangan (Definisi Kode Pengisian)
| Kode | Status | Keterangan |
|---|---|---|
| M | Disetujui Mandiri | Pemohon dapat melakukan tindakan secara mandiri tanpa supervisi maupun tim, sesuai Kategori A Dokumen 1. |
| S | Disetujui dengan Supervisi | Pemohon dapat melakukan tindakan di bawah supervisi subspesialis senior/mitra untuk periode tertentu (masa transisi kompetensi). |
| T | Disetujui dalam Tim (Kolaboratif/MDT) | Tindakan hanya dapat dilakukan bersama subspesialis mitra (Kategori B) atau Tim Multidisiplin (Kategori C), sesuai Dokumen 1 BAB IV. |
| X | Tidak Disetujui / Dirujuk | Tindakan berada di luar kewenangan RS ini; wajib dirujuk sesuai Kategori D Dokumen 1. |
C. Alur Penggunaan Formulir
Pemohon (calon Subspesialis Obginsos) mengisi BAB II (Data Pemohon) dan melampirkan dokumen pendukung.
Pemohon mengisi kolom “Diajukan” pada setiap butir tindakan di BAB III–VII berdasarkan pengalaman dan kompetensi yang dimiliki.
Sub-Komite Kredensial menilai dan mengisi kolom “Direkomendasikan” dengan kode M/S/T/X, disertai catatan bila diperlukan.
Rekomendasi final dituangkan pada BAB VIII, kemudian diteruskan ke Direktur RS untuk penetapan Surat Penugasan Klinis (SPK) pada BAB IX.
BAB II · DATA PEMOHON KREDENSIAL
Nama Lengkap & Gelar :
Nomor STR Subspesialis Obginsos :
Nomor SIP di RS ini :
Sertifikat Kompetensi Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia (No./Tanggal) :
Institusi Pendidikan Subspesialis :
Tahun Kelulusan Subspesialis :
Unit/Departemen Penempatan :
Jenis Pengajuan (□ Kredensial Awal □ Re-Kredensial □ Penambahan Kewenangan) :
Dokumen Pendukung Wajib Dilampirkan:
BAB III · RKK KATEGORI A: KOMPETENSI MANDIRI
Butir-butir berikut merujuk langsung pada Kategori A Matriks Kewenangan Klinis, Dokumen 1 BAB IV.A. Rekomendasi standar untuk kategori ini adalah M (Mandiri), namun Sub-Komite Kredensial dapat menurunkan ke S (Supervisi) pada masa transisi kompetensi pemohon baru.
| No. | Kompetensi / Tindakan | Diajukan | Rekomendasi (M/S/T/X) | Catatan |
|---|---|---|---|---|
| A1 | Tata laksana kehamilan dengan risiko sosial/psikososial murni (tanpa komplikasi medis berat) | ☐ | ||
| A2 | Konseling kehamilan tidak diinginkan & konseling nondirektif pilihan tindak lanjut | ☐ | ||
| A3 | Kontrasepsi darurat pada kasus perkosaan/kegagalan kontrasepsi | ☐ | ||
| A4 | Audit maternal-perinatal & audit near-miss maternal | ☐ | ||
| A5 | Surveilans kesehatan reproduksi & skrining kanker serviks (skrining awal) | ☐ | ||
| A6 | Penanganan awal kekerasan berbasis gender & KDRT (asesmen, dokumentasi forensik dasar) | ☐ | ||
| A7 | Edukasi & advokasi kebijakan pelayanan reproduksi tingkat RS | ☐ |
Dokumen 1, BAB IV.A; Kepkonsil Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026, Tabel Lingkup Tindakan.
BAB IV · RKK KATEGORI B: KOLABORASI HORIZONTAL
Butir-butir berikut merujuk pada Kategori B Dokumen 1 BAB IV.B. Rekomendasi standar adalah T (Tim/Kolaboratif) — kewenangan penuh mandiri (M) pada butir-butir ini TIDAK direkomendasikan, kecuali Sub-Komite Kredensial memiliki dasar kuat untuk pengecualian yang harus dijelaskan pada kolom Catatan.
| No. | Kompetensi / Tindakan | Diajukan | Rekomendasi (M/S/T/X) | Catatan |
|---|---|---|---|---|
| B1 | Kehamilan risiko tinggi dengan komplikasi medis-obstetri berat disertai masalah sosial (bersama Fetomaternal) | ☐ | ||
| B2 | Konseling prakehamilan pada gangguan fertilitas & masalah biopsikososial (bersama FER) | ☐ | ||
| B3 | Kecurigaan/konfirmasi keganasan ginekologi (bersama Onkologi Ginekologi) | ☐ | ||
| B4 | Kasus paliatif ginekologi lanjut (bersama Onkologi Ginekologi + Tim Paliatif) | ☐ | ||
| B5 | Dampak sosial-fungsional pasca-tindakan rekonstruksi dasar panggul (bersama Uroginekologi) | ☐ |
Kolom “Mitra Ditetapkan” wajib diisi nama subspesialis mitra tetap RS untuk setiap butir bila tersedia:
| Kategori | Subspesialis Mitra | Nama Mitra Tetap di RS Ini |
|---|---|---|
| B1 | Fetomaternal | ____________________ |
| B2 | Fertilitas & Endokrinologi Reproduksi | ____________________ |
| B3 / B4 | Onkologi Ginekologi | ____________________ |
| B5 | Uroginekologi Rekonstruksi | ____________________ |
Dokumen 1, BAB IV.B dan BAB II.C (Kedudukan dibanding Subspesialis Obgin Lain).
BAB V · RKK KATEGORI C: TIM MULTIDISIPLIN
Butir-butir berikut merujuk pada Kategori C Dokumen 1 BAB IV.C. Rekomendasi standar adalah T (Tim/MDT wajib).
| No. | Kompetensi / Tindakan | Diajukan | Rekomendasi (M/S/T/X) | Catatan |
|---|---|---|---|---|
| C1 | Gangguan mental pada kehamilan (depresi, ansietas, psikotik, bipolar; risiko bunuh diri) — bersama Psikiatri | ☐ | ||
| C2 | Kehamilan remaja dengan faktor psikososial berat — bersama Psikologi, Pekerja Sosial | ☐ | ||
| C3 | Kasus etik-medikolegal kompleks — bersama Komite Etik RS, Bagian Hukum RS | ☐ | ||
| C4 | Permasalahan nutrisi berat pada prakonsepsi/kehamilan/nifas — bersama Dokter Gizi Klinik | ☐ | ||
| C5 | IMS dengan komplikasi biopsikososial kompleks — bersama Penyakit Dalam/Konsultan Infeksi, Psikologi | ☐ |
Dokumen 1, BAB IV.C dan BAB VI (Koordinasi Tim Multidisiplin).
BAB VI · RKK KATEGORI D: KESADARAN BATAS RUJUKAN
Kategori D pada Dokumen 1 BAB IV.D bukan merupakan “kewenangan klinis” yang dikredensialkan, melainkan batas struktural kapasitas RS. Butir berikut adalah pernyataan pemahaman (bukan permohonan kewenangan) yang wajib ditandatangani pemohon sebagai bagian dari proses kredensial, untuk memastikan pemohon memahami kapan wajib merujuk keluar RS.
| No. | Pernyataan Pemahaman | Konfirmasi |
|---|---|---|
| D1 | Saya memahami bahwa kasus yang melampaui klasifikasi kemampuan pelayanan RS ini wajib dirujuk ke RS dengan klasifikasi lebih tinggi sesuai Pasal 12 Permenkes 6/2026. | ☐ Dipahami |
| D2 | Saya memahami bahwa apabila RS ini tidak memiliki subspesialis mitra Kategori B/C yang disyaratkan suatu kasus, saya wajib mengupayakan rujukan keluar atau konsultasi telemedicine sebelum mengambil tindakan definitif sendiri. | ☐ Dipahami |
| D3 | Saya memahami bahwa kegawatdaruratan intensif di luar kapasitas ICU/NICU RS ini wajib dirujuk segera sesuai Pasal 15 Permenkes 6/2026. | ☐ Dipahami |
Dokumen 1, BAB IV.D; Pasal 12, Pasal 15, dan Pasal 17 Permenkes Nomor 6 Tahun 2026 tentang Rumah Sakit.
BAB VII · RKK RINCI: LINGKUP TINDAKAN DAN KASUS KRITIS
A. Lingkup Tindakan (15 Domain, Dokumen 1 BAB III.A)
Butir berikut memberikan granularitas tambahan di luar 4 kategori A–D, langsung dari Tabel Lingkup Tindakan Kepkonsil 1318/2026, agar Sub-Komite Kredensial dapat menilai kompetensi per-domain secara spesifik.
| No. | Kompetensi / Tindakan | Diajukan | Rekomendasi (M/S/T/X) | Catatan |
|---|---|---|---|---|
| L1 | Kegawatdaruratan obstetri dan neonatal, dasar dan komprehensif | ☐ | ||
| L2 | Audit maternal dan perinatal, surveilans, dan respons | ☐ | ||
| L3 | Audit near-miss maternal | ☐ | ||
| L4 | Surveilans kesehatan reproduksi dan skrining kanker serviks | ☐ | ||
| L5 | Manajemen holistik kehamilan dan nifas risiko tinggi | ☐ | ||
| L6 | Kontrasepsi/terminasi kehamilan risiko tinggi (termasuk D&E trimester lanjut, kontrasepsi darurat) | ☐ | ||
| L7 | Penanganan holistik kesehatan seksual dan reproduksi | ☐ | ||
| L8 | Penanganan holistik kekerasan berbasis gender dan konseling reproduksi | ☐ | ||
| L9 | Edukasi, advokasi kebijakan, dan tata kelola etik-medikolegal pelayanan reproduksi | ☐ | ||
| L10 | Pelayanan holistik IMS dengan masalah kompleks | ☐ | ||
| L11 | Penanganan holistik kasus paliatif ginekologi | ☐ | ||
| L12 | Penanganan holistik kasus biopsikososiokultural dan etik-medikolegal | ☐ | ||
| L13 | Penanganan holistik kasus dengan masalah rujukan | ☐ | ||
| L14 | Tatalaksana holistik nutrisi prakonsepsi, kehamilan, dan nifas | ☐ | ||
| L15 | Manajemen tata kelola RS terkait pelayanan kesehatan reproduksi sosial | ☐ |
Kepkonsil Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026, Tabel Lingkup Tindakan, hal. 131–132.
B. Kasus Kritis dengan Volume Minimal (Dokumen 2 BAB V)
Sesuai standar KKI, setiap butir berikut memerlukan bukti volume kasus minimal sebagai prasyarat rekomendasi Mandiri (M):
| No. | Kasus Kritis | Volume Minimal KKI | Volume Pemohon (diisi) | Rekomendasi |
|---|---|---|---|---|
| K1 | Kehamilan Remaja | 5 kasus | ____ | ____ |
| K2 | Kehamilan Tidak Diinginkan (KTD) | 2 kasus | ____ | ____ |
| K3 | Gangguan Mental pada Kehamilan | 2 kasus | ____ | ____ |
| K4 | Konseling Prakehamilan Biopsikososial | 2 kasus | ____ | ____ |
| K5 | Kontrasepsi Darurat (Perkosaan/Kegagalan Kontrasepsi) | diusahakan 1 kasus | ____ | ____ |
Kepkonsil Nomor HK.01.02/KKI/1318/2026, Tabel Kompetensi Penatalaksanaan Klinis, hal. 260–264; Dokumen 2 BAB V.
BAB VIII · REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL
Diisi oleh Sub-Komite Kredensial Komite Medik setelah menilai seluruh butir pada BAB III–VII.
| Ringkasan Rekomendasi: |
□ Direkomendasikan penuh sesuai pengajuan
□ Direkomendasikan dengan penyesuaian (lihat catatan per-butir pada BAB III–VII)
□ Direkomendasikan dengan masa supervisi bulan sebelum status Mandiri (M) penuh
□ Tidak direkomendasikan (lampirkan alasan tertulis terpisah)
Catatan Tambahan Sub-Komite Kredensial:
Tanggal Penilaian:
( )
Ketua Sub-Komite Kredensial Komite Medik
BAB IX · PENETAPAN SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK)
Bagian ini diisi oleh Direktur/Pimpinan Tertinggi RS setelah menerima rekomendasi Komite Medik, sesuai Pasal 65 ayat (3) Permenkes Nomor 6 Tahun 2026.
□ Menyetujui rekomendasi Komite Medik sepenuhnya
□ Menyetujui dengan modifikasi (lampirkan penjelasan)
□ Menolak rekomendasi (lampirkan alasan tertulis)
Nomor Surat Penugasan Klinis (SPK):
Berlaku sejak tanggal: sampai dengan: (paling lama sesuai siklus re-kredensial RS, disarankan 3 tahun)
Ditetapkan di Malang
Pada tanggal: 2026
( )
Direktur / Pimpinan Tertinggi Rumah Sakit
LAMPIRAN — PETUNJUK TEKNIS DAN SIKLUS RE-KREDENSIAL
A. Siklus Re-Kredensial
Sesuai Dokumen 1 BAB V.B, re-kredensial dilakukan berkala setiap 3 (tiga) tahun atau mengikuti siklus akreditasi RS, untuk memastikan pemeliharaan mutu profesi berkelanjutan sebagaimana disyaratkan Pasal 65 ayat (1) huruf c Permenkes Nomor 6 Tahun 2026.
B. Perubahan Status Kewenangan di Luar Siklus
Perubahan status kewenangan (misalnya penurunan dari M ke S, atau pembekuan sementara) dapat dilakukan di luar siklus reguler apabila terdapat temuan dari proses pembinaan internal RS (lihat Dokumen 3 BAB VI) atau putusan Majelis Disiplin Profesi (MDP) sesuai Permenkes Nomor 3 Tahun 2025.
C. Integrasi dengan Seri Dokumen Lain
| Dokumen | Fungsi bagi Formulir RKK ini |
|---|---|
| Dokumen 1 — Pedoman | Sumber definisi Kategori A–D dan 15 lingkup tindakan yang dikredensialkan |
| Dokumen 2 — SPO | Sumber prosedur operasional dan volume minimal kasus kritis |
| Dokumen 3 — Kode Etik & Disiplin | Dasar pembekuan/pencabutan kewenangan akibat pelanggaran disiplin |
| Dokumen 4 — RKK (dokumen ini) | Instrumen operasional kredensial resmi |
| Dokumen 5 — Keputusan Direktur | Instrumen legal formal yang mengesahkan dan memberlakukan Dokumen 1–4 dan 6 secara serentak |
| Dokumen 6 — Kumpulan Formulir Klinis | Formulir siap pakai (skrining, konseling, informed consent, rujukan) yang dirujuk sepanjang Dokumen 1–4 |
Dengan selesainya Dokumen 4, RS agar melanjutkan Dokumen 5 (Keputusan Direktur tentang Pengesahan dan Pemberlakuan) dan Dokumen 6 (Kumpulan Formulir Klinis Operasional) sehingga seri Pedoman Peran Obginsos di Rumah Sakit (6 dokumen) lengkap sebagai satu kesatuan kebijakan tata kelola klinis. Seluruh dokumen agar disosialisasikan bersamaan dan ditinjau ulang setiap 2 tahun atau saat terdapat perubahan regulasi terkait.