Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Obginsos

BAB I · PENDAHULUAN

A. Tujuan

Standar Prosedur Operasional (SPO) ini menjadi acuan teknis operasional harian bagi seluruh staf yang terlibat dalam pelayanan Obstetri Ginekologi Sosial (Obginsos) di Rumah Sakit — meliputi dokter Subspesialis Obginsos, subspesialis Obgin mitra, dokter umum/bidan jaga, perawat, serta anggota Tim Multidisiplin (MDT) — dalam menjalankan Matriks Kewenangan Klinis yang telah ditetapkan pada Dokumen 1 (Pedoman Pelayanan Obginsos di Rumah Sakit).

B. Ruang Lingkup

SPO ini berlaku pada seluruh titik layanan yang berpotensi menemukan kasus dalam domain Obginsos: Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik Kebidanan dan Kandungan, Kamar Bersalin, Ruang Rawat Inap Kebidanan, serta Poli Khusus Kesehatan Reproduksi Sosial (bila tersedia).

C. Definisi Istilah

1. Triase Obginsos — proses penilaian awal untuk menentukan Kategori A/B/C/D suatu kasus sesuai Matriks Kewenangan Klinis Dokumen 1 BAB IV.

2. Formulir Konsultasi Internal (FKI) — formulir standar rujukan/konsultasi antar-subspesialis atau antar-profesi dalam satu RS.

3. Tim Multidisiplin (MDT) Obginsos — tim ad hoc atau permanen yang dibentuk untuk kasus Kategori C sesuai Dokumen 1 BAB VI.

4. Primary Responsibility — subspesialis yang memegang tanggung jawab utama klinis pada kasus kolaboratif Kategori B.

D. Dasar Hukum

BAB II · ALUR PELAYANAN UMUM DAN TRIASE KATEGORI

Setiap Pasien yang berpotensi memerlukan pelayanan Obginsos — baik yang datang melalui Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, maupun rujukan internal dari unit lain — wajib melalui alur skrining dan triase berikut sebelum ditangani sesuai kategori kewenangan.

Tabel 2.2 — Pemicu Wajib Konsultasi ke Subspesialis Obginsos

• Skrining KDRT positif atau kecurigaan kekerasan berbasis gender.

• Kehamilan pada usia remaja (< 20 tahun) dengan faktor risiko psikososial.

• Permintaan atau indikasi terkait kehamilan tidak diinginkan.

• Kecurigaan gangguan mental (depresi, ansietas, psikotik, bipolar) pada Pasien hamil/nifas.

• Kebutuhan kontrasepsi darurat pasca-perkosaan atau kegagalan kontrasepsi.

• Kasus dengan latar belakang etik-medikolegal (dugaan malpraktik, sengketa persetujuan tindakan, dsb.).

• Kasus kematian maternal/perinatal atau near-miss maternal (untuk keperluan audit).

Tabel 2.3 — Ketersediaan Konsultasi di Luar Jam Kerja (On-Call)

Karena tidak seluruh RS memiliki Subspesialis Obginsos yang bertugas 24 jam di tempat, RS wajib menetapkan mekanisme on-call agar kasus pemicu (Tabel 2.2) yang muncul di luar jam kerja tetap tertangani aman:

1. RS menetapkan daftar jaga on-call Subspesialis Obginsos (telepon/telemedicine) untuk seluruh jam di luar jam kerja reguler.

2. Selama menunggu respons on-call, dokter/bidan jaga WAJIB melakukan stabilisasi dan tata laksana awal sesuai kompetensinya masing-masing (termasuk pertolongan kegawatdaruratan yang tidak boleh ditunda), serta mendokumentasikan waktu mulai menunggu respons.

3. Target waktu respons on-call: ≤ 15 menit (telepon) untuk kasus gawat darurat, ≤ 1 jam untuk kasus mendesak nonemergensi.

4. Apabila on-call tidak merespons dalam target waktu, dokter jaga mengaktifkan rantai eskalasi ke Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi atau Direktur Jaga, dan/atau mengaktifkan Kategori D (rujukan eksternal) bila kondisi Pasien memungkinkan transportasi.

5. RS dengan hanya 1 (satu) Subspesialis Obginsos wajib memiliki perjanjian jejaring dengan RS/subspesialis mitra terdekat untuk konsultasi cadangan saat Subspesialis Obginsos berhalangan (cuti, sakit, pendidikan).

BAB III · SPO PER KATEGORI KEWENANGAN (A–D)

Empat SPO berikut merupakan operasionalisasi langsung dari Kategori A–D pada Matriks Kewenangan Klinis (Dokumen 1, BAB IV). Setiap SPO memuat tujuan, kebijakan, prosedur bernomor, dan indikator kepatuhan.

SPO-A · Tata Laksana Kategori Kewenangan Mandiri

Tujuan: Memastikan Subspesialis Obginsos dapat menuntaskan tata laksana kasus Kategori A secara mandiri, cepat, dan terdokumentasi tanpa menunggu proses konsultasi lintas-subspesialis yang tidak diperlukan.

Kebijakan: Kasus yang telah ditetapkan Kategori A pada Checklist Triase ditangani langsung oleh Subspesialis Obginsos yang bertugas, dengan pelaporan berkala ke Komite Mutu untuk kasus audit maternal/near-miss.

Prosedur:

1. Subspesialis Obginsos melakukan tata laksana sesuai Algoritma Klinis 8 Langkah (BAB IV).

2. Untuk kasus KDRT/kekerasan berbasis gender, dokumentasi forensik dasar dilakukan sesuai standar RS, dengan opsi pendampingan Pekerja Sosial tanpa mengubah status kewenangan mandiri.

3. Untuk kasus audit maternal-perinatal dan near-miss, Subspesialis Obginsos memimpin proses audit dan melaporkan hasilnya ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS.

4. Dokumentasi lengkap dalam rekam medis dalam waktu maksimal 24 jam setelah tata laksana selesai.

Indikator Kepatuhan: 100% kasus Kategori A terdokumentasi lengkap; 0% kasus Kategori A yang tereskalasi tanpa alasan klinis yang jelas.

SPO-B · Tata Laksana Kategori Kolaborasi Horizontal (Antar-Subspesialis Obgin)

Tujuan: Memastikan kejelasan pembagian peran antara Subspesialis Obginsos dan subspesialis Obgin mitra (Fetomaternal, FER, Onkologi Ginekologi, Uroginekologi Rekonstruksi) pada kasus Kategori B, tanpa tumpang tindih maupun kekosongan tanggung jawab.

Kebijakan: Subspesialis dengan domain medis dominan memegang Primary Responsibility; Subspesialis Obginsos berperan sebagai koordinator aspek sosial-psikologis dan tata kelola holistik, dan wajib dilibatkan dalam setiap keputusan yang berdampak pada aspek psikososial Pasien.

Prosedur:

1. Dokter yang pertama mengidentifikasi kasus Kategori B mengajukan Formulir Konsultasi Internal (FKI) ganda: kepada subspesialis mitra (untuk domain medis) dan Subspesialis Obginsos (untuk domain sosial).

2. Kedua subspesialis menetapkan Primary Responsibility secara tertulis dalam rekam medis dalam waktu maksimal 24 jam.

3. Rencana tata laksana disusun bersama dan dikomunikasikan secara konsisten kepada Pasien oleh Primary Responsibility, dengan Subspesialis Obginsos memberikan input tertulis pada aspek sosial-psikologis.

4. Perbedaan pendapat klinis diselesaikan melalui forum konsultasi bersama Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi; bila tidak tercapai kesepakatan, keputusan akhir mengacu pada kepentingan terbaik Pasien dan didokumentasikan alasannya.

Indikator Kepatuhan: ≥ 90% kasus Kategori B memiliki dokumentasi Primary Responsibility yang jelas dalam 24 jam pertama.

SPO-C · Tata Laksana Kategori Tim Multidisiplin (MDT)

Tujuan: Menjamin pembentukan dan fungsi Tim Multidisiplin berjalan tepat waktu untuk kasus dengan kebutuhan lintas-disiplin di luar Obstetri-Ginekologi (Psikiatri, Pekerja Sosial, Hukum/Etik, Gizi Klinik).

Kebijakan: Subspesialis Obginsos bertindak sebagai koordinator klinis MDT dan penanggung jawab ringkasan keputusan tim, tanpa menghilangkan otonomi keputusan profesional masing-masing anggota tim pada domain kompetensinya.

Prosedur:

1. Subspesialis Obginsos mengajukan permintaan pembentukan MDT kepada Kepala Departemen/unit fungsional terkait dalam waktu maksimal 24 jam sejak kasus Kategori C diidentifikasi (segera untuk kasus risiko bunuh diri atau kegawatdaruratan psikiatri).

2. MDT melakukan pertemuan awal dalam waktu maksimal 48 jam (atau lebih cepat untuk kasus urgent) untuk menyusun rencana tata laksana terpadu.

3. Setiap anggota MDT mendokumentasikan asesmen dan rencana pada domainnya masing-masing; Subspesialis Obginsos menyusun ringkasan terpadu dalam rekam medis.

4. Evaluasi MDT dilakukan berkala sesuai kebutuhan klinis, dengan dokumentasi setiap pertemuan lanjutan.

Indikator Kepatuhan: 100% Pasien risiko bunuh diri atau gangguan mental berat mendapat asesmen psikiatri; ≥ 80% kasus psikososial berat mendapat rujukan multidisiplin sesuai target Kepkonsil 1318/2026.

SPO-D · Tata Laksana Kategori Rujukan Eksternal

Tujuan: Memastikan proses rujukan keluar RS berjalan aman, cepat, dan terdokumentasi ketika kasus melampaui klasifikasi kemampuan pelayanan RS atau RS tidak memiliki subspesialis mitra yang disyaratkan.

Kebijakan: Rujukan mengikuti sistem rujukan berjenjang RS sesuai Pasal 36 ayat (1) huruf j Permenkes 6/2026, dengan opsi konsultasi telemedicine sebagai jembatan sementara sebelum rujukan fisik bila kondisi Pasien stabil untuk transportasi.

Prosedur:

1. Subspesialis Obginsos/dokter jaga mengidentifikasi keterbatasan kapasitas RS sesuai klasifikasi kemampuan pelayanan (Pasal 12 Permenkes 6/2026).

2. Menghubungi RS rujukan/jejaring regional dan memastikan ketersediaan kapasitas sebelum transfer Pasien, kecuali kondisi gawat darurat yang mengharuskan rujuk-segera dengan stabilisasi optimal.

3. Menyertakan ringkasan klinis lengkap, hasil pemeriksaan penunjang, dan riwayat tata laksana yang telah diberikan bersama Pasien saat rujukan.

4. Melakukan komunikasi lanjutan (telepon/tertulis) dengan RS penerima untuk memastikan kontinuitas pelayanan.

Indikator Kepatuhan: 100% rujukan Kategori D menyertakan ringkasan klinis lengkap; waktu tunggu konfirmasi RS rujukan ≤ 1 jam untuk kasus gawat darurat.

BAB IV · ALGORITMA KLINIS 8 LANGKAH (GENERIK)

Kepkonsil 1318/2026 menetapkan algoritma penatalaksanaan klinis generik yang berlaku pada seluruh kasus dalam domain Obginsos, terlepas dari kategori kewenangannya (Mandiri/Kolaboratif/MDT/Rujukan). Algoritma 8 langkah ini menjadi kerangka wajib yang harus diikuti secara berurutan pada setiap episode pelayanan.

BAB V · SPO KHUSUS KASUS KRITIS

Lima kasus berikut ditetapkan sebagai kasus kritis dalam praktik Obginsos karena kompleksitas etik-medikolegal yang tinggi dan risiko rujukan yang sering terlambat. Langkah-langkah berikut disusun langsung dari Tabel Kompetensi Penatalaksanaan Klinis Kepkonsil 1318/2026.

SPO-K1 · Kehamilan Remaja

Volume Minimal Kompetensi: 5 kasus kehamilan remaja

1. Identifikasi usia, status reproduksi, faktor risiko obstetri dan psikososial.

2. PENTING — Status Persetujuan: apabila Pasien berusia di bawah 18 tahun, tindakan medis nonemergensi memerlukan persetujuan orang tua/wali sesuai ketentuan yang berlaku di RS; NAMUN kerahasiaan isi konseling reproduksi dan psikososial (termasuk dugaan kekerasan/inses) tetap dilindungi dan tidak otomatis dibuka kepada orang tua/wali apabila pembukaan tersebut berpotensi membahayakan keselamatan Pasien — rujuk ke Komite Etik dan Hukum RS untuk kasus yang meragukan.

3. Untuk kegawatdaruratan yang mengancam nyawa, tindakan penyelamatan nyawa tetap diberikan tanpa menunda karena menunggu persetujuan orang tua/wali, sesuai prinsip kewajiban pertolongan darurat.

4. Konseling komprehensif: aspek medis, psikososial, hukum, dan etik.

5. Skrining risiko: anemia, malnutrisi, preeklampsia, komplikasi persalinan.

6. Kolaborasi multidisiplin: Obgyn, Psikologi, Pekerja Sosial (aktifkan SOP-C bila ditemukan faktor psikososial berat sesuai Dokumen 1 Kategori C2).

7. Dokumentasi lengkap dan rencana tindak lanjut.

Kriteria Kinerja Minimal: 100% Pasien mendapat skrining medis & psikososial; dokumentasi 100%; rujukan multidisiplin sesuai kebutuhan; 100% kasus dengan dilema persetujuan/kerahasiaan dikonsultasikan ke Komite Etik dan Hukum RS.

SPO-K2 · Kehamilan Tidak Diinginkan (KTD)

Volume Minimal Kompetensi: 2 kasus kehamilan tidak diinginkan ditangani atau didiskusikan

1. Anamnesis lengkap: usia kehamilan, alasan kehamilan tidak diinginkan.

2. Konseling nondirektif: sampaikan seluruh pilihan yang sah secara hukum (melanjutkan kehamilan, adopsi, atau terminasi sesuai ketentuan perundang-undangan) tanpa mengarahkan Pasien ke salah satu pilihan.

3. Penilaian risiko medis dan psikososial.

4. Informed consent dengan aspek etikolegal — dokumentasikan bahwa Pasien memahami implikasi hukum setiap pilihan.

5. Dukungan psikologis dan rujukan bila diperlukan.

6. Dokumentasi komprehensif seluruh proses konseling.

Kriteria Kinerja Minimal: Dokumentasi konseling & informed consent 100%; asesmen risiko psikososial pada semua kasus; nol pelanggaran etikolegal.

SPO-K3 · Gangguan Mental pada Kehamilan

Volume Minimal Kompetensi: 2 kasus gangguan mental pada kehamilan ditangani/didiskusikan

1. Identifikasi gangguan mental: depresi, ansietas, psikotik, bipolar.

2. Anamnesis komprehensif termasuk riwayat psikiatri.

3. Penilaian risiko bunuh diri dan dampak terhadap kehamilan — WAJIB untuk setiap kecurigaan gangguan mental (aktifkan SOP-C segera bila ditemukan risiko bunuh diri, sesuai Dokumen 1 Kategori C1).

4. Kolaborasi multidisiplin: Psikiatri, Psikologi, keluarga, Pekerja Sosial.

5. Edukasi dan konseling Pasien serta keluarga.

6. Dokumentasi diagnosis dan rencana manajemen.

Kriteria Kinerja Minimal: 100% Pasien dengan kecurigaan gangguan mental mendapat asesmen psikiatri; deteksi dini depresi/ansietas ≥ 80%; dokumentasi lengkap.

SPO-K4 · Konseling Prakehamilan dengan Masalah Biopsikososial

Volume Minimal Kompetensi: 2 kasus konseling prakehamilan dengan masalah biopsikososial

1. Anamnesis faktor medis, reproduksi, sosial, dan psikologis.

2. Skrining risiko: gizi, penyakit kronis, status imunisasi, serta risiko sosial (KDRT, stigma).

3. Konseling nondirektif mengenai kesiapan hamil dan perencanaan keluarga.

4. Rujukan bila ditemukan masalah psikososial berat (Psikologi, Psikiatri, Pekerja Sosial).

5. Dokumentasi konseling dan rencana tindak lanjut.

Kriteria Kinerja Minimal: 100% Pasien mendapat asesmen biopsikososial; ≥ 80% Pasien risiko tinggi mendapat rujukan multidisiplin.

SPO-K5 · Kontrasepsi Darurat pada Perkosaan & Kegagalan Kontrasepsi

Volume Minimal Kompetensi: diusahakan 1 kasus emergency contraception ditangani

1. Anamnesis kasus: jenis kontrasepsi yang gagal, waktu hubungan seksual, atau riwayat perkosaan — lakukan dengan pendekatan trauma-informed, hindari pertanyaan berulang yang tidak perlu.

2. Edukasi jenis kontrasepsi darurat (pil levonorgestrel, copper IUD) dengan pertimbangan kondisi medis dan waktu sejak kejadian (levonorgestrel optimal < 72 jam, efektivitas menurun s.d. 120 jam; Cu-IUD/UPA diprioritaskan bila secara waktu dan profil lebih tepat).

3. Konseling nondirektif dan penilaian komorbid; profil koagulasi bila diperlukan untuk pemasangan IUD.

4. Untuk kasus perkosaan: koordinasi dengan Pekerja Sosial dan unit PPA (jejaring eksternal) sesuai Dokumen 1 Kategori A6; dokumentasi forensik dasar sesuai SPO-A.

5. Dokumentasi lengkap: indikasi, jenis kontrasepsi, dan waktu pemberian.

Kriteria Kinerja Minimal: 100% kasus mendapat edukasi & informed consent; dokumentasi lengkap; angka kegagalan kontrasepsi darurat ≤ 2%.

BAB VI · DOKUMENTASI DAN REKAM MEDIS

A. Kewajiban Dokumentasi

Seluruh proses skrining, triase, konsultasi internal, keputusan MDT, dan tindak lanjut pada pelayanan Obginsos wajib dicatat dalam Sistem Informasi Kesehatan RS yang terintegrasi dengan Sistem Informasi Kesehatan Nasional. Dokumentasi bukan sekadar kewajiban administratif — pada kasus-kasus sensitif (KDRT, IMS, kehamilan tidak diinginkan), dokumentasi yang lengkap adalah bentuk perlindungan hukum bagi Pasien maupun tenaga medis.

B. Kerahasiaan Data Kasus Sensitif

Data kasus KDRT, kekerasan seksual, status IMS, dan kehamilan tidak diinginkan tergolong data sangat sensitif, termasuk kategori data pribadi yang bersifat spesifik menurut Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2022 tentang Pelindungan Data Pribadi (data kesehatan dan data terkait kehidupan/orientasi seksual). Akses dibatasi hanya untuk tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam tata laksana, dan pembukaan informasi kepada pihak luar (keluarga, aparat, pihak ketiga) hanya dilakukan untuk kepentingan penegakan hukum yang sah dan melalui prosedur resmi RS, dengan tetap memenuhi prinsip pemrosesan data pribadi yang sah, terbatas, dan proporsional.

C. Perubahan Data

Setiap perubahan data akibat perkembangan kasus (misalnya perubahan kategori triase dari B ke C, atau penambahan hasil MDT) wajib diperbarui dalam Sistem Informasi Kesehatan yang terintegrasi, sesuai kewajiban umum RS.

BAB VII · MONITORING KEPATUHAN DAN EVALUASI SPO

Kepatuhan terhadap SPO ini dipantau oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS bekerja sama dengan Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi, menggunakan indikator yang telah ditetapkan pada Dokumen 1 BAB VII, ditambah indikator operasional berikut:

Hasil monitoring dilaporkan berkala kepada Direktur RS dan menjadi bahan evaluasi tahunan SPO ini, sejalan dengan siklus peningkatan mutu internal dan eksternal RS.

Ditetapkan di Malang

Pada tanggal: 2026

Mengetahui dan Mengesahkan,

( )

Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi

LAMPIRAN — FORMULIR KONSULTASI INTERNAL DAN CHECKLIST TRIASE

A. Formulir Konsultasi Internal (FKI) — Template

Nama Pasien / No. RM :

Tanggal/Jam Pengajuan :

Dokter Pengaju :

Subspesialis/Unit Tujuan :

Ringkasan Klinis :

Alasan Konsultasi :

Pertanyaan Klinis Spesifik :

Tanggapan Subspesialis Penerima (diisi dalam rekam medis, maks. 24 jam) :

Kategori Triase Ditetapkan (A/B/C/D) :

Primary Responsibility (untuk Kategori B) :

B. Checklist Triase Kategori (diisi oleh Subspesialis Obginsos)

• Kategori A — Kompetensi Mandiri: kasus sesuai daftar A1–A7 (Dokumen 1 BAB IV.A), tidak ada indikasi lapisan medis-teknis di luar domain sosial.

• Kategori B — Kolaborasi Horizontal: kasus sesuai daftar B1–B5, subspesialis mitra telah diidentifikasi dan dihubungi.

• Kategori C — Tim Multidisiplin: kasus sesuai daftar C1–C5, permintaan pembentukan MDT telah diajukan.

• Kategori D — Rujukan Eksternal: klasifikasi kemampuan pelayanan RS tidak memadai, RS rujukan telah dihubungi dan mengonfirmasi kapasitas.

Catatan: Formulir dan checklist ini adalah template dasar yang wajib disesuaikan dengan format Sistem Informasi Kesehatan RS masing-masing, tanpa mengurangi elemen data minimal yang tercantum.